临证经验张昱运用加味黄芪赤风汤治疗慢性肾 [复制链接]

张昱教授出身于医学世家，早年师从我国著名中医药学家、首届国医大师王绵之教授攻读博士学位，精研遣药组方规律，深得薪传，现为博士生导师，博士后流动站合作导师，中国中医科学院首届中青年名中医。张昱教授从事肾脏病的中医药防治研究近30年，具有深厚的中医理论功底和丰富的临床实践经验，尤其是在中医药治疗慢性肾炎方面，疗效颇佳。现将张昱教授运用其经验方加味*芪赤风汤治疗慢性肾炎的经验进行总结介绍，以飨同道。

病因病机

脾肾亏虚，统摄失司

张昱教授认为尿蛋白是由人体的水谷精微渗漏到尿液所导致的，在生理情况下，精藏于肾而不无故流失，即《素问》所云“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气亏虚则肾藏精功能失司，会导致精微从小便流失；脾主升清，脾有维持水谷精微上输于肺的生理特性，脾气亏虚则无力输布水谷精微，精微下流至小便则出现蛋白尿，可见，慢性肾炎蛋白尿的出现与脾肾两脏亏虚有密切关系。

风邪激荡，精微外泄

张昱教授认为慢性肾炎蛋白尿之所以表现为小便泡沫增多，颜面浮肿，与风入肾络，风水激荡有关，正如桂林古本《伤寒杂病论》中记所载：“风为百病之长，中于项，则下太阳，甚则入肾。”《素问》也云“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”由此可见肾脏与风邪之间的密切关系。风邪的开泄之性与肾脏的封藏之性的相反性决定了风邪在肾脏病的发生、发展中起着重要的作用。张昱教授认为，风邪在尿中激荡则产生泡沫，而经久不消退的泡沫尿，很大可能是因为尿中有过多的蛋白所产生的，很多患者就诊的首发症状也正是因为发现小便有了泡沫。

瘀血阻滞，精微外溢

张昱教授认为慢性肾炎蛋白尿起病隐匿，早期临床表现不明显，病程迁延日久，容易导致瘀血阻络，即所谓“久病多瘀”。另外，气为血之帅，血为气之母。慢性肾炎大多脾肾之气亏虚，气虚则运血无力，则导致瘀血内生，瘀血阻滞肾络，肾络不通，精微物质运行受阻，溢出脉外，形成蛋白尿。毛细血管管腔狭窄、血管皱缩性萎陷以及管壁增厚等从微观辨证的角度认识，其病理改变与肾络络脉瘀阻是一致的。

热（*）扰动，迫精涌出

肾经“循喉咙、挟舌本”，肾脏疾病与喉咙关系较为密切，而外感六淫则是连接喉与肾的启动因子，在临床中，很多表现为慢性肾炎的IgA肾病的就诊原因正是出现咽痛、肉眼血尿等症状。张师认为，在慢性肾炎的发病机制中，*邪的特点是易兼火兼热，起因有三：一是“六淫皆从火化”，外感六淫邪气皆可以化火，火热之邪最易化*；二是慢性肾炎多发病于青年人群，与青年人火热内盛的体质有关；三是激素类药物的应用，也可蕴生火热之*。

加味*芪赤风汤组方分析

基于对慢性肾炎“虚-风-瘀-*（热）”复杂病机网络的认识，张师在长期临床实践中总结创制出以益气祛风、化瘀解*为治疗大法的加味*芪赤风汤，临床应用于治疗慢性肾炎，疗效显著。加味*芪赤风汤是张师在清代医家王清任的*芪赤风汤的基础上加味而成的。*芪赤风汤出自《医林改错》卷下，原方组成为：*芪二两（60g）、赤芍一钱（3g）、防风一钱（3g），具有大补元气，活血化瘀之功效，用于治疗气血痹阻所致瘫腿诸疾，王清任称此方“能使周身之气通而不滞．血活而不瘀”。张师认为，*芪赤风汤与慢性肾炎“虚”和“瘀”的病理特点也完全契合，故自拟加味*芪赤风汤，其组成如下：生*芪30g、赤芍20g、防风10g、金樱子20g、芡实20g、穿山龙30g、地龙10g、白花蛇舌草20g。方中方药分析如下。

补益脾肾

针对脾肾气虚，方中选用生*芪、金樱子和芡实。*芪具有补益脾肾、益气升阳、行气利水、托*生肌的作用。《本草思辨录》中认为*芪入太阳经，而膀胱与肾相表里，因此，*芪同样具有补益肾气之功。元代王好古又言：“*芪，治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药。”张师认为，*芪的升举阳气的作用，与前面所论述的蛋白尿的主要病机是相呼应的，其升举之力可以使下泄的精微回归常道。李刘生结合张昱教授及当代医家运用*芪治疗肾脏病的临床经验，总结出的*芪补肾论、*芪活血生血论、*芪主风论三论，是基于中医经典，深入挖掘肾脏疾病病机所得可谓对*芪的“新”功用进行了概括，焕发新知。芡实甘、涩、平，归脾、肾经，具有补脾止泻、益肾固精、除湿止带的作用。《本草求真》称芡实“味甘补脾，故能除湿，而使泄泻、腹痛可治……味涩固肾，故能闭气，而使遗带小便不禁皆愈”。金樱子味酸、甘、涩，性平，归肾、膀胱、大肠经，功效固精缩尿，固崩止带，涩肠止泻。《寿亲养老新书》称金樱子“治脾泄下利，止小便利，涩精气。”。

祛风通络

针对风扰肾络，选用防风、穿山龙。方中防风辛、甘、微温，归膀胱、肝、脾经，功效祛风解表，胜湿止痛，止痉。李时珍谓：“防者御也，其功效疗风最要，故名。”《药类法象》中言防风“治风通用。”防风质松而润，祛风之力较强，为“风药之润剂”，“治风通用药”，现代药理研究表明，防风可以抗血小板聚集、调节血管活性、改善血液循环。穿山龙苦、辛、平，归肝、肺经，具有祛风除湿，活血通络，化痰止咳的功效。《东北药用植物志》中“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”其主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，具有抗炎、镇痛等多种作用。现代研究证明穿山龙总皂苷可显著降低血清TNF-α水平，有抑制免疫作用。李刘生等人通过对“风入脏腑”病机进行深入探讨，结合张师多年临床经验，将祛风法与其他方法配伍，形成了益气祛风法、补肾祛风法、培土祛风法、活血祛风法、凉血祛风法、祛风解*法、祛风除湿法、祛风通络法、祛风清热法、搜风剔络法、利咽祛风法、祛风脱敏法治疗肾脏病蛋白尿的祛风十二法。

活血化瘀

针对瘀血内阻，配赤芍，地龙。赤芍味苦，微寒，归肝经，功效为凉血、散瘀、止痛。《神农本草经》记载，赤芍主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便。《本草求真》言：“赤芍一则散邪行血，二则能于血中活滞。”《开宝本草》又言：“赤芍可利小便，下气。赤芍，活血凉血，散瘀止痛，活血而利水通淋。”《神农本草经》称赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚结，寒热症瘕，止痛，利小便，益气。”有研究显示，赤芍有抑制血栓形成、降低血浆总胆固醇、甘油三酰水平，并通过改善脂蛋白组分比值、抑制血小板聚集的作用。地龙性寒，味咸，归肝、肺、膀胱经，功效清热熄风，通络、平喘，利尿。《本草纲目》称地龙“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络。”有研究显示地龙能减少系膜增生性(MsPGN)模型大鼠蛋白尿。改善肾脏病理变化，对肾脏有一定的保护作用。

清热解*

针对热邪，方中配以白花蛇舌草，其味苦、淡，性寒，归胃、大肠、小肠经，主要功效是清热解*、消痛散结、利尿除湿。研究表明白花蛇舌草能够抑制脂多糖诱导的肾脏炎症反应，下调肿瘤坏死因子-α、白介素-1β、IL-6和单核细胞趋化蛋白-1的表达。

随证加减

张昱教授在临床应用加味*芪赤风汤治疗慢性肾炎蛋白尿的过程中，还会依据患者的病情进行随症加减。对于风邪，需要分寒热，风寒的患者多兼有恶寒、鼻塞、流清涕等症状，张师常加千年健以温通经络、祛风降蛋白；风热患者多伴恶风、咽痛、流*涕等症状，常选蝉蜕、僵蚕、络石藤等以疏风清热降蛋白，其中，蝉蜕在此处除了降蛋白的作用之外，还可以疏散肺经风热而利咽喉，改善患者咽痛症状。重视祛风药物的应用也是张师在治疗慢性肾炎蛋白尿的利器之一。瘀血较重者用桃仁、红花等活血化瘀，血寒者可酌量加三七粉温经活血；血热患者可选丹参、益母草等凉血活血。免疫复合物的沉积可认为是瘀血的病理基础，因此可以通过活血化瘀之法，改善血液流变学，以达到清除免疫复合物及改善肾小球病变组织的目的。针对热*，张师重视询问患者的咽喉症状，有无咽喉疼痛或咽痒的表现。此外，久病必有瘀血，而瘀血日久化热，也是热（*）邪的来源之一。在治疗上，张昱教授常选用金银花、连翘等清热解*之品祛除*邪，加蝉蜕、桔梗、菊花、板蓝根等清利咽喉，*邪得以祛除，咽喉症状好转，蛋白尿也会随之消退。

总结

综上可见，张昱教授在治疗慢性肾炎时，注重从整体出发，从慢性肾炎的“虚-风-瘀-热（*）”的病机出发，与中医“天人合一”“治未病”“因人施治”相结合，临床收效颇佳。

撰文常美莹编辑常美莹